? 2004.01.08
似た名称で投薬誤る
50代男性が一時意識不明-山形
————2004 年 1 月 7 日
山形県立河北病院(同県河北町、千葉昌和院長)で昨年11月、薬剤師が血圧降下剤と似た名称の血糖降下剤を処方し、同県の50代男性が一時意識不明になる投薬ミスがあったことが7日、分かった。男性は同病院に運ばれ意識を回復したが、経過観察のため現在も入院中。
同病院によると、男性が11月下旬に人工透析のため来院した際、薬剤師が血圧降下剤「アルマール」と誤って血糖降下剤「アマリール」を処方した。男性は自宅で服用、血糖値が通常の4分の1程度に低下し意識不明になったという。
錠剤の取り違えは薬剤師が一番起こしやすいミスのひとつです。最終的に患者さまに薬が渡る前にこれを発見し過誤を未然に防ぐ工夫が求められます。
今日は、この話題を朝礼で話しました。
- 誰もが当事者になる可能性があること
- 最終責任は薬剤師にあること
- 全員がミスを防ぐという意識で仕事をすること
- こなすだけの『作業』と、目的を持った『仕事』の区別を明確に意識してもらうこと
- 復唱、当事者以外の目を通すことなどをしているが、漫然と作業しては意味がなく、患者さまに薬が渡ることを意識してほしいこと
- 薬剤師と事務員の仕事の区別は『監査』『投薬』『薬歴記載』この点においてのみであること
- 患者さまに薬を渡すと言うことは、「こんなことがあったからこうしましょう」、というような試行錯誤ではない。高い意識を持ってしなければいけない仕事であること
こんなことを話しました。
あってはいけないことなので、
薬局で働く全員の共通した意識が求められます。一度や二度説明してわかることではありませんし、それでは防ぐことはできません。くどくど、毎日、同じことを繰り返してと思われるかもしれませんがこれからも朝礼で同じことを話し続けなければいけません。
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