だいまる薬局では、昨年2009年12月に引っ越してからいろいろなことが変わったとおもいます。

調剤過誤についてその怖さや、過誤を起こして信用問題になったときの想定し、投薬する際の責任の重さを自覚し、間違わないようにする様々な工夫をいつも朝礼で話し合い、その都度調剤方法を検証し間違わないようにするにはどうしたらよいかを考えてきました。

そのいくつかをあげると

• 人間は間違いを犯す生き物であるという認識をもつ
• 間違いは全員で共有するという意識をもって行動する–なぜ間違ったかを検証しあう
• 常に自分とほかのスタッフが何をしているかをわからせ、わかるために声を掛け合う
• 監査台、錠剤台、散薬台の整理整頓をする–いつもきれいにすることでイレギュラーを発見しやすくする
• 作り方を間違ったときは、薬歴を活用して情報を共有する（情報を視覚でとらえる）–次回の成功のために
• 患者さまへの気配り・心配りをすることで無用なトラブルからつながる過誤をふせぐ

などなど。
まだまだありますが…

そんな中、トーショーさんの製品で調剤過誤防止システムというものの導入を決めました。

錠剤監査システム：ハンディ端末3台

写真1

散薬監査システム

写真2

いずれのシステムも、結果を監査してくれるもので、データを数か月にわたってとり貯めることで個々のスタッフの間違いの傾向が把握でき、その対策を考える為のツールとしても有用です。【夜中まで立ち上げに協力してくれた後藤さんをはじめとする株式会社トーショーの札幌支店の皆さんに感謝いたします】

機械に使われることがないように、また、機械に過度に頼ることのないようにしましょうというアナウンスは、「人力」ですね。人間はエラーを起こすものだとすれば、エラーを予測してその対策をあらかじめ考える能力は人間にしかないものだと改めて思います。