医薬品過誤を防ぐために今していること

だいまる薬局では、昨年2009年12月に引っ越してからいろいろなことが変わったとおもいます。

調剤過誤についてその怖さや、過誤を起こして信用問題になったときの想定し、投薬する際の責任の重さを自覚し、間違わないようにする様々な工夫をいつも朝礼で話し合い、その都度調剤方法を検証し間違わないようにするにはどうしたらよいかを考えてきました。

そのいくつかをあげると

  • 人間は間違いを犯す生き物であるという認識をもつ
  • 間違いは全員で共有するという意識をもって行動する–なぜ間違ったかを検証しあう
  • 常に自分とほかのスタッフが何をしているかをわからせ、わかるために声を掛け合う
  • 監査台、錠剤台、散薬台の整理整頓をする–いつもきれいにすることでイレギュラーを発見しやすくする
  • 作り方を間違ったときは、薬歴を活用して情報を共有する(情報を視覚でとらえる)–次回の成功のために
  • 患者さまへの気配り・心配りをすることで無用なトラブルからつながる過誤をふせぐ

などなど。
まだまだありますが…

そんな中、トーショーさんの製品で調剤過誤防止システムというものの導入を決めました。

錠剤監査システム:ハンディ端末3台

写真1

散薬監査システム

写真2

いずれのシステムも、結果を監査してくれるもので、データを数か月にわたってとり貯めることで個々のスタッフの間違いの傾向が把握でき、その対策を考える為のツールとしても有用です。【夜中まで立ち上げに協力してくれた後藤さんをはじめとする株式会社トーショーの札幌支店の皆さんに感謝いたします】

機械に使われることがないように、また、機械に過度に頼ることのないようにしましょうというアナウンスは、「人力」ですね。人間はエラーを起こすものだとすれば、エラーを予測してその対策をあらかじめ考える能力は人間にしかないものだと改めて思います。

医療安全研修会にでてきました

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札幌薬剤師会(北海道薬剤師会)主催の医療安全研修会に出席してきました。

会場の都合で、「一施設、一名の参加」という 参加者限定の研修会 は、余裕を持って出かけたのに私が会場についたときにはほぼ満席状態でした。
おかげで、誘導されるままに、だいぶ前のほうに座ることになりまして、振り返ってみると もうびっしりの人、人、人
一施設一名に限定しても、こんなに人(薬剤師)がいるということは、札幌には、なんとたくさんの薬局があるのでしょうか…。

「信頼を得る薬剤師、薬局になるには何年もかかるけど、たった一回の過誤で全てをなくす事もある」という札幌薬剤師会副会長のお話が印象的でした。自分が働く薬局が、一夜にしてシャッターを閉める憂き目を見ないためには、このような研修は必須なのでしょう。

  • 患者さまへの被害を防ぐために
  • 職員の将来を守るために
  • 薬局の信頼を保つために

 

 

研修会の資料からの引用、ですが、事故防止の基本的な考え方は

人は誰でも間違える

ヒューマンエラーは起こるという前提に基づき

  • エラーを誘発しない環境
  • エラーが起こっても事故に発展しないシステムの整備

だそうです。
日常の業務の中で何かひと手間を追加する事で間違いを防ぐことができるなら、それをあえてやってみるつもりです。

研修会で、インパクトのある記事の引用として以下の一部を紹介していました。ちょっと掘り下げて全文掲載します。

 

薬剤師3人の免許取り消し 厚労省、業務停止は15人
2009年12月14日?? 提供:共同通信社

厚生労働省は11日、刑事事件で有罪が確定したなどとして、薬剤師3人の免許を取り消し、15人を3年?1カ月の業務停止処分にしたと発表した。
厚労省によると、免許を取り消した3人のうち、新潟県見附市の薬剤師(44)は、女子高校生に合成麻薬MDMAを譲渡したとして麻薬取締法違反の罪で2007年5月に有罪が確定。
石川県能美市の薬剤師(47)は、処方せんがないのに向精神薬を販売したとして薬事法違反などの罪で、また、岐阜県高山市の薬剤師(58)も、大麻草を栽培したとして大麻取締法違反の罪で、いずれも同年12月に有罪が確定した。

 

MDMAに、大麻に、向精神薬の違法販売… 国家資格をとって、薬剤師名簿に登録されている人がやる事ではないので名簿から削除されても仕方ないですけど、故意ではない事故は、未然に防ぐ事ができるものは極力排除していかなければいけません。
せっかくの免許を取り消されたり、業務停止になったり…。
お父さんお母さんに顔向けできないじゃないですか。
自分ひとりで免許をとったとは決して思わないことです。

こんなにも重い責任を負っている 『 薬剤師 』 。
本当は経営者が悪いのに、その薬局の管理薬剤師が行政処分をされる事例を過去に見聞きしました。
こんな事が起こるのは、管理薬剤師が非薬剤師経営者たる者と、経済的にも社会的にも独立していないから、です。
「薬局を経営するのは、やはり薬剤師でなければいけない」のではないでしょうか。
薬剤師である、だいまる薬局の経営者としては、そう思います。

 

第五条(相対的欠格事由)

次の各号のいずれかに該当する者には、免許を与えないことがある。

一  心身の障害により薬剤師の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
二  麻薬、大麻又はあへんの中毒者
三  罰金以上の刑に処せられた者
四  前号に該当する者を除くほか、薬事に関し犯罪又は不正の行為があつた者

第八条(免許の取消し等)

1、薬剤師が、成年被後見人又は被保佐人になつたときは、厚生労働大臣は、その免許を取り消す。
2、薬剤師が、第5条各号のいずれかに該当し、又は薬剤師としての品位を損するような行為のあつたときは、厚生労働大臣は、次に掲げる処分をすることができる。

  1. 戒告
  2. 3年以内の業務の停止
  3. 免許の取消し