? 2003.11.04
けっして、あってはいけないことだと思います。
投薬した薬の分包紙の中の一包が、１錠不足でした。
今回は調剤機器の点検中にそれが予測されました。
とりあえず患者さまに電話したところ、まだ開封前だということでしたので、「不安があるので確かめさせて下さい」という話をして車を走らせました。
患者さまのお宅は農家で19時を廻っていたのにまだ作業中であり、忙しい中待っていてくださいました。
車の中で再度点検させていただくと90包中、やはり1個入っていません。
その場で1錠を戻し、患者さまにお詫びをして帰ろうとしたときに「じゃがいも」が出てきたのです。
一度は固辞したものの感謝しながら戴いてきました。
後日、ある尊敬すべき元上司が、
もし自分が調剤過誤を起こしたら 「 舌をかんで死ぬ 」 とおっしゃっていたのを聞き、薬剤師とはかくもプライドを持って調剤にあたらねばならないものかと反省した次第です。
人間は間違いを犯す確率を常に0.2%ほど持っているらしいです。
精神論では間違いはなくならないそうです。（しゃきっとしてやれとか言われますが…）
返すがえすも、患者さまに迷惑をかける間違いはしたくないものです。
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