だいまる薬局の朝礼で、よく使われていた（過去形）言葉です。

気をつけるって、なんだろう。

医療安全を気にするようになってから、　私自身が気付き、スタッフに伝えたことがあります。

それは、

社長が、親父が、あるいは先生が、ひとりで指揮をとってみんなに気をつけさせるのが今までのスタイル。

つまり、なにかミスやインシデントがあった時、 『 今後は気をつけなさい。 』 とリーダーが、精神論的な指導をして、それを受けて部下が、?『はい、わかりました。今後はそのようなミスをして皆さんの迷惑にならないように気をつけます。間違わないように気をつけます。?すみませんでした 』 というある意味建前のお話になることですね。

しかし、これは、何の解決にもならないし、実は、「皆さんの迷惑」ではなく、「患者さんの迷惑」なんだという事にはやく気づかなければいけない。

さらに、誰かが指揮してやらせるのではなく、スタッフのひとりひとりが、自分で考えてミスのもとになる部分を排除していくことを考えなければいけないのだ、という考え方こそ大事である、という事です。

一日の薬局の業務の中には、たくさんのいわゆる陥りがちなワナ、たくさんの落ちるかもしれない落とし穴、があります。

気をつけるという事は、上記の考え方に則ると、「どんな対策をとりましたか？」　という問いかけに答えられるだけ充分考えました、ということだと思います。

手法はたくさんあると思いますので、また朝礼を利用して少しずつ確認してきましょう。

???? 2005.08.25

あるとき、薬局内で問題が起こりました。

重大な間違いでしたが、この時点から先にもし万が一進んでいったら、重大以上の深刻な問題に進みそうな間違いでした。
担当者には厳重注意と相成るはずでしたが、担当者が特定でません。
誰がやったのかどうしても自己申告以外に確認できない、わからない。。。

患者さまへの謝罪と病院への報告が済むと、社内ではこちらのほうが問題になりました。

薬局内では、これをきっかけに、調剤録や、作業伝票に全ての過程でシャチハタなどの印鑑を押印するという約束事が出来上がりました。
このことで、「誰がやった仕事なのかがわかる」仕組みをつくることができ、仕事の過程においてその段階を仕上げたのは自分だという責任を持たなければいけないという、意識の改革につながったと思います。

朝礼でも話題にしましたけど、最後に責任を取るのは店長、その上に社長。
でも一つ一つの過程をしっかり責任を取ることで間違いは飛躍的に減るものです。
精神論では間違いは減りません。

いかにしたら、間違わずに済むのか　?　という問いかけを自分自身にし、その可能性を排除する仕組みを作ることがとても大事なことだと思います。

そして、もうひとつ、だいじなこと。
それは、誤りに気づいたときに、　『　すみません　』　と心から素直に言える心構えだと思います。
チームワークのためにはぜひ用意したい言葉ですね。

? 　2003.11.04

けっして、あってはいけないことだと思います。

投薬した薬の分包紙の中の一包が、１錠不足でした。

今回は調剤機器の点検中にそれが予測されました。
とりあえず患者さまに電話したところ、まだ開封前だということでしたので、「不安があるので確かめさせて下さい」という話をして車を走らせました。

患者さまのお宅は農家で19時を廻っていたのにまだ作業中であり、忙しい中待っていてくださいました。
車の中で再度点検させていただくと90包中、やはり1個入っていません。

その場で1錠を戻し、患者さまにお詫びをして帰ろうとしたときに「じゃがいも」が出てきたのです。
一度は固辞したものの感謝しながら戴いてきました。

後日、ある尊敬すべき元上司が、
もし自分が調剤過誤を起こしたら　「　舌をかんで死ぬ　」　とおっしゃっていたのを聞き、薬剤師とはかくもプライドを持って調剤にあたらねばならないものかと反省した次第です。

人間は間違いを犯す確率を常に0.2%ほど持っているらしいです。

精神論では間違いはなくならないそうです。（しゃきっとしてやれとか言われますが…）
返すがえすも、患者さまに迷惑をかける間違いはしたくないものです。