? 2004.02.10

調剤過誤にいたらないまでも、ほんの直前でいろいろな間違いを見つけることがあります。昨日もそんなことがありました。
錠剤カセットにちがう錠剤を補充したのです。入れた直後に違和感に気づき、もちろん事なきを得ました。

なぜこういうことが起こるのか、起こさないようにするにはどうするか、はたして自分には無関係なことなのか、これらについて朝礼で話しました。
いつ何どき、この悲劇の主人公になってしまうか、その可能性は高く、とても他人事(ひとごと)では済まされません。

『　自分なりの基準を必ず設けてください　』　という話をしました。

動作をするとき、何のために自分がこの動作をしているのかを考えられないような機械的な動きは、間違いを誘発します。
それは、『作業』です。私たちは、『仕事』をしなくてはいけません。

脊髄反射で身体が勝手に動くのではなく、せっかく人間なんだから、脳みそを使って、身体を動かさなくてはいけません。それが仕事です。
少なくとも、頭で考えて体を動かすとき、間違いはかなり減らすことができます。

短時間に、たくさんの患者さまが集中したときにうわずる気持ちを理性でぐっと抑え、頭で考えるトレーニングをしましょうと職員には訴えかけましたが、何度でも、これから同じことを言います。【2009注：　いまでも、いつでも言ってます。】

• あせっても
• いらいらしても
• ドンドンと足音大きくあるいても
• はたまた怒鳴っても

調剤は1分も早くならないばかりか、こんな間違いを起こす可能性は飛躍的に大きくなることを私たちは理解していなければいけません。

? 　2003.11.04

けっして、あってはいけないことだと思います。

投薬した薬の分包紙の中の一包が、１錠不足でした。

今回は調剤機器の点検中にそれが予測されました。
とりあえず患者さまに電話したところ、まだ開封前だということでしたので、「不安があるので確かめさせて下さい」という話をして車を走らせました。

患者さまのお宅は農家で19時を廻っていたのにまだ作業中であり、忙しい中待っていてくださいました。
車の中で再度点検させていただくと90包中、やはり1個入っていません。

その場で1錠を戻し、患者さまにお詫びをして帰ろうとしたときに「じゃがいも」が出てきたのです。
一度は固辞したものの感謝しながら戴いてきました。

後日、ある尊敬すべき元上司が、
もし自分が調剤過誤を起こしたら　「　舌をかんで死ぬ　」　とおっしゃっていたのを聞き、薬剤師とはかくもプライドを持って調剤にあたらねばならないものかと反省した次第です。

人間は間違いを犯す確率を常に0.2%ほど持っているらしいです。

精神論では間違いはなくならないそうです。（しゃきっとしてやれとか言われますが…）
返すがえすも、患者さまに迷惑をかける間違いはしたくないものです。