ある薬局にて買い物

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昨日(2009年6月22日)、受け取った処方箋には当薬局で扱っていない薬が処方されていました。こういう場合、各薬局で零売といって小分けして融通し合うことがあります。

この薬品の種類には、

  • 軟膏
  • クリーム
  • ローション

の三種類があって、それぞれ、容量が違っています。
さらに旧包装品もまだ流通していて、軟膏に「軟膏」の文字無しクリームに「クリーム」の文字無し、という厄介な商品です。
重さについては、軟膏は25g、クリームは20gです。今回は軟膏を買いに行きました。

そこで渡されたのは、実は、クリームだった、というのが今回のお話です。

買い物から戻ってきてから、その事を先方の薬局に電話し薬剤師を指定した上で伝えましたが、その薬剤師は開口一番、「 20gという連絡を受けてます。20gとおっしゃいませんでしたか?? 」というではありませんか。

だから、20gでも、25gでも軟膏といったら、軟膏渡すのがマナー(!)というものだろうよ。心の中の口調(かなり小心モノ)も思わずぞんざいになりますね。

耳を疑う事になりますが、この薬局では、軟膏とかクリームとかの区別ではなく重さで区分けしているというのです。

調剤過誤とは調剤にかかわる一連の流れの中の事故ですが、薬剤師対薬剤師のやり取りは事故じゃないのか?というと業界人同士のやり取りですから事故とはいえず、どちらかといえば、恥ずかしい分類になります。

恥を知っている薬剤師なら、まず「ごめん」、とか「すいません」、とか「失礼しました」とかコミュニケーションをとる言葉が出てくるはずなんですけど。

近年、珍しい事例でした。

自分の非や過ちを認めるのってそんなに難しい事じゃないと思うのですが、まだまだそれができない自分がかわいい楽剤師、いるんですね。変な人がたまたま薬剤師免許もっちゃったのと同じ事ですよ。

基本に帰る

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薬局では、調剤行為に間違いがあってはいけない
誰もが、そう思います。

当然そうあるべきなのですが、日々業務をしていくと実際には
いろいろ小さなミスや、重大な事例につながりかねない背筋が寒くなること、などが起こることがあります。

これは、どうしてでしょう。

業務を、こうして行きましょうという改善提案がなされると、
みんな新鮮な気持ちでそれに取り組みます。

でも、この新鮮さは、途中でお手入れをしないと、
それを保てないという性質があります。

 

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いつのまにか、決め事や、改善の肝(きも)のようなポイントが、
反故(ほご)になっているような事がありませんか。
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リスクマネージメントをする管理者としては、
それをいかに修正し周知するかを考える事が必要だとおもいます。
今日の朝礼では、そのお話をしました。

窓のさんを指ですっと拭いて、『 〇〇さん、これ! 』 とその指を見せるような朝礼で嫌なんですけど、このいやな事をしないと、わたしの役目が果たせません。
でも、なぜ、その事を伝えなければいけないか、をお話ししたつもりです。

重大な事故につながるようなサインを見逃してはいけないと思います。

基本に帰る。

その事は、薬局のあるべき姿に近づくために
絶対必要な事だと思っています。

2008.05.15