だいまる薬局の医療安全管理者である代表者は、2010年6月23日?25日まで医療安全基礎講座2010を受けてきました。
これは国際予防医学リスクマネージメント連盟の主催で東京大学で行われたもので、全国から300人以上が参加していました。
講座の内容はこちらで紹介しています。
特に印象に残っているのは、お話をした数人の医療機関の医療安全管理者が、出張扱いではなく自己負担で出ていることでした。やらされる仕事ではなく、やらなければいけないという意思の力だとおもいます。
一人一人が、考えて、行動しなければ医療の安全は確保できない。また、管理者の立場では、これをやりなさい、こうしてはいけません、ということが安全にはつながっていかないのだという認識を持つことが大事だと気付いたことは収穫でした。
3日間の講習会の始まりです。
休憩時、東京スカイツリー（新東京タワー）が真正面に見えます。
畑村先生の話はとにかくぐいぐいひきつけられます。
銀座で待ち合わせ。行き先は新橋ガード下。
東大安田講堂のすぐ下。 三四郎池。
散策コースにはぴったりでした。
?「 調剤するとき、薬から先に見てはいけません、必ず処方箋から先に見てください。」
処方箋から先に見るというのは、調剤監査をするときの基本中の基本ですが、こんな基本を教わったのは、学校の講義ではなく、大病院の薬局長のレクチャーから、でした。
思い込みによる調剤過誤、ということがあります。
薬を先に見てそれから監査しようとすると、思い込み ( 先入観 ) がじゃまをするので順番を間違えないようにしてください、というお話しでした。
現場で監査するときに、大いに役立ちました。
年の初めですから、今、順調に薬局が動いている根本は何か、それを考えてみようと思います。
そして、こんな 基本に立ち返ること?をだいまる薬局の小さな目標にしてみます。
間違いを、監査ミスを、調剤ミスを、減らすには工夫が必要です。そのためには、どうしたらいいのかという認識をみんなで共有しなければいけません。
ただ漠然と間違わないように、間違わないように、と思いながら仕事をするのではなく、間違わないことが患者さまの最大の利益につながることを意識して仕事をする必要があります。
たとえば、整理整頓、私語を慎むこと( 集中 )、薬剤服用歴の確認、ひとりで確認しない、など 繰り返し繰り返し同じことを何度も何度も話してきていることですが、これからも何度も何度も繰り返し話すことは間違いありません。
慎重にとか、マジメにとか、誠実にとか、これらが薬局の文化になるには、それくらいしつこく言っても足りないくらいだと思ってます。
2008.01.04
??? ? 2004.07.13
私は自分自身で調剤をするにあたり、いろいろな間違いをしてきましたし、いろいろな間違いもまた、みてきました。
薬剤師をやっていて間違いをしなかったと豪語する人はいても（悲しい勘違い）、間違えそうにならなかったという人はいないだろうと思います。
どれも、違いは紙一重ですし、それほど私たち薬局で働く人にとってはある意味身近なことです。
どうしたらその間違いをなくすことが、また、ゼロに限りなく近づけられるかということにみんな腐心するところだと思います。
科学的な根拠はさておき、だいまる薬局では整理整頓がまず「いの一番」の基本、だと思っています。
倉庫や書庫、薬歴の棚や、薬品庫などが汚れ、整理されていなければ、その薬局は限りなく間違いに近いところにあるといっても過言ではなかろうと思います。
綿ごみ、抜け毛がたくさんの床…。いままでたくさんのそのような、あるいはそれに近い薬局を見てきました。
誰かがやる?
そうなると、もはや誰も片付けません。きれいなものは維持しようとするけど、坂道を転がった状態は、なかなか元に戻せないのです。
今日の朝礼では、 「 棚の薬剤の向きをそろえようという(一見どうでもいいようなことを)意識しよう 」 という話をしました。でも、それが基本だと思います。薬剤名の取り違え、思い込みを防ぐ大いなる手段にもなると思います。
『整理・整頓』
几帳面であれ、とはいいませんが、意識をそこに向けてみたら調剤過誤のほんのいくらかでも、防げると思っています。